國(guó)務(wù)院:探索將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)納入醫(yī)療保障范圍
4月22日,國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見。
意見指出,逐步將多發(fā)病、常見病的普通門診費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付范圍;普通門診統(tǒng)籌覆蓋職工醫(yī)保全體參保人員,政策范圍內(nèi)支付比例從50%起步,隨著醫(yī)?;鸪惺苣芰υ鰪?qiáng)逐步提高保障水平,待遇支付可適當(dāng)向退休人員傾斜;個(gè)人賬戶可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用等;探索將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)納入保障范圍。
附:
國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)
門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見
國(guó)辦發(fā)〔2021〕14號(hào)
各省、自治區(qū)、直轄市人民政府,國(guó)務(wù)院各部委、各直屬機(jī)構(gòu):
為進(jìn)一步健全互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱職工醫(yī)保)制度,更好解決職工醫(yī)保參保人員門診保障問題,切實(shí)減輕其醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān),按照黨中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革任務(wù)部署,經(jīng)國(guó)務(wù)院同意,現(xiàn)就建立健全職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制提出如下意見。
一、總體要求
(一)指導(dǎo)思想。以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo),全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中全會(huì)精神,既盡力而為、又量力而行,堅(jiān)持人人盡責(zé)、人人享有,完善制度、引導(dǎo)預(yù)期,加快醫(yī)療保障重點(diǎn)領(lǐng)域和關(guān)鍵環(huán)節(jié)改革,將門診費(fèi)用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍,改革職工醫(yī)保個(gè)人賬戶,建立健全門診共濟(jì)保障機(jī)制,提高醫(yī)?;鹗褂眯?,逐步減輕參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān),實(shí)現(xiàn)制度更加公平更可持續(xù)。
(二)基本原則。堅(jiān)持保障基本,實(shí)行統(tǒng)籌共濟(jì),切實(shí)維護(hù)參保人員權(quán)益。堅(jiān)持平穩(wěn)過渡,保持政策連續(xù)性,確保改革前后待遇順暢銜接。堅(jiān)持協(xié)同聯(lián)動(dòng),完善門診保障機(jī)制和改進(jìn)個(gè)人賬戶制度同步推進(jìn)、逐步轉(zhuǎn)換。堅(jiān)持因地制宜,在整體設(shè)計(jì)基礎(chǔ)上,鼓勵(lì)地方從實(shí)際出發(fā),積極探索增強(qiáng)職工醫(yī)保門診保障的有效途徑。
二、主要措施
(三)增強(qiáng)門診共濟(jì)保障功能。建立完善職工醫(yī)保普通門診費(fèi)用統(tǒng)籌保障機(jī)制,在做好高血壓、糖尿病等群眾負(fù)擔(dān)較重的門診慢性病、特殊疾?。ㄒ韵陆y(tǒng)稱門診慢特?。┽t(yī)療保障工作的基礎(chǔ)上,逐步將多發(fā)病、常見病的普通門診費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付范圍。普通門診統(tǒng)籌覆蓋職工醫(yī)保全體參保人員,政策范圍內(nèi)支付比例從50%起步,隨著醫(yī)?;鸪惺苣芰υ鰪?qiáng)逐步提高保障水平,待遇支付可適當(dāng)向退休人員傾斜。針對(duì)門診醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn),科學(xué)測(cè)算起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額,并做好與住院費(fèi)用支付政策的銜接。同步完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌,并逐步提高保障水平。
根據(jù)醫(yī)?;鸪惺苣芰?,逐步擴(kuò)大由統(tǒng)籌基金支付的門診慢特病病種范圍,將部分治療周期長(zhǎng)、對(duì)健康損害大、費(fèi)用負(fù)擔(dān)重的疾病門診費(fèi)用納入共濟(jì)保障,對(duì)部分適合在門診開展、比住院更經(jīng)濟(jì)方便的特殊治療,可參照住院待遇進(jìn)行管理。不斷健全門診共濟(jì)保障機(jī)制,逐步由病種保障向費(fèi)用保障過渡。將符合條件的定點(diǎn)零售藥店提供的用藥保障服務(wù)納入門診保障范圍,支持外配處方在定點(diǎn)零售藥店結(jié)算和配藥,充分發(fā)揮定點(diǎn)零售藥店便民、可及的作用。探索將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)納入保障范圍。
(四)改進(jìn)個(gè)人賬戶計(jì)入辦法。科學(xué)合理確定個(gè)人賬戶計(jì)入辦法和計(jì)入水平,在職職工個(gè)人賬戶由個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入,計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)原則上控制在本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%,單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金;退休人員個(gè)人賬戶原則上由統(tǒng)籌基金按定額劃入,劃入額度逐步調(diào)整到統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)本意見實(shí)施改革當(dāng)年基本養(yǎng)老金平均水平的2%左右。個(gè)人賬戶的具體劃入比例或標(biāo)準(zhǔn),由省級(jí)醫(yī)保部門會(huì)同財(cái)政部門按照以上原則,指導(dǎo)統(tǒng)籌地區(qū)結(jié)合本地實(shí)際研究確定。調(diào)整統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶結(jié)構(gòu)后,增加的統(tǒng)籌基金主要用于門診共濟(jì)保障,提高參保人員門診待遇。
(五)規(guī)范個(gè)人賬戶使用范圍。個(gè)人賬戶主要用于支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用??梢杂糜谥Ц秴⒈H藛T本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用,以及在定點(diǎn)零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。探索個(gè)人賬戶用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)等的個(gè)人繳費(fèi)。個(gè)人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的支出。健全完善個(gè)人賬戶使用管理辦法,做好收支信息統(tǒng)計(jì)。
(六)加強(qiáng)監(jiān)督管理。完善管理服務(wù)措施,創(chuàng)新制度運(yùn)行機(jī)制,引導(dǎo)醫(yī)療資源合理利用,確保醫(yī)保基金穩(wěn)定運(yùn)行,充分發(fā)揮保障功能。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)?;痤A(yù)算管理制度,加強(qiáng)基金稽核制度和內(nèi)控制度建設(shè)。建立對(duì)個(gè)人賬戶全流程動(dòng)態(tài)管理機(jī)制,加強(qiáng)對(duì)個(gè)人賬戶使用、結(jié)算等環(huán)節(jié)的審核。強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療行為和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)管,嚴(yán)肅查處“掛床”住院、誘導(dǎo)住院等違法違規(guī)行為。建立醫(yī)保基金安全防控機(jī)制,嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為,確?;鸢踩咝?、合理使用。創(chuàng)新門診就醫(yī)服務(wù)管理辦法,健全醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控、分析和考核體系,引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范提供診療服務(wù)。加快全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺(tái)建設(shè),推進(jìn)門診費(fèi)用異地就醫(yī)直接結(jié)算。通過協(xié)同推動(dòng)基層醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)、完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、規(guī)范長(zhǎng)期處方管理等,引導(dǎo)參保人員在基層就醫(yī)首診。結(jié)合完善門診慢特病管理措施,規(guī)范基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療及轉(zhuǎn)診等行為。
(七)完善與門診共濟(jì)保障相適應(yīng)的付費(fèi)機(jī)制。對(duì)基層醫(yī)療服務(wù)可按人頭付費(fèi),積極探索將按人頭付費(fèi)與慢性病管理相結(jié)合;對(duì)日間手術(shù)及符合條件的門診特殊病種,推行按病種或按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi);對(duì)不宜打包付費(fèi)的門診費(fèi)用,可按項(xiàng)目付費(fèi)。科學(xué)合理確定醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn),引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者主動(dòng)使用療效確切、價(jià)格合理的藥品。
三、組織實(shí)施
(八)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。建立健全職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制是深化醫(yī)療保障制度改革的重要內(nèi)容,涉及廣大參保人員切身利益,政策性和技術(shù)性強(qiáng)。各省級(jí)人民政府要高度重視,切實(shí)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo),建立協(xié)調(diào)機(jī)制,抓好工作落實(shí)。國(guó)家醫(yī)保局、財(cái)政部要會(huì)同相關(guān)部門加強(qiáng)對(duì)各地的工作指導(dǎo),上下聯(lián)動(dòng),形成合力。
(九)積極穩(wěn)妥推進(jìn)。各省級(jí)人民政府要按照本意見要求,統(tǒng)籌安排,科學(xué)決策,在2021年12月底前出臺(tái)實(shí)施辦法,指導(dǎo)各統(tǒng)籌地區(qū)推進(jìn)落實(shí),可設(shè)置3年左右的過渡期,逐步實(shí)現(xiàn)改革目標(biāo)。各統(tǒng)籌地區(qū)要結(jié)合本地實(shí)際,進(jìn)一步明確和細(xì)化政策規(guī)定,妥善處理好改革前后的政策銜接,確保參保人員待遇平穩(wěn)過渡,已經(jīng)開展相關(guān)工作的要進(jìn)一步規(guī)范政策標(biāo)準(zhǔn),尚未開展相關(guān)工作的要積極穩(wěn)妥啟動(dòng)實(shí)施。
(十)注重宣傳引導(dǎo)。要?jiǎng)?chuàng)新宣傳方式,豐富宣傳手段,廣泛開展宣傳,準(zhǔn)確解讀政策。充分宣傳建立健全職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制對(duì)減輕參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)、促進(jìn)制度更加公平更可持續(xù)的重要作用,大力宣傳醫(yī)療保險(xiǎn)共建共享、互助共濟(jì)的重要意義。要建立輿情監(jiān)測(cè)和處置機(jī)制,積極主動(dòng)回應(yīng)社會(huì)關(guān)切,營(yíng)造良好輿論氛圍。
國(guó)務(wù)院辦公廳
2021年4月13日